2014年04月

2014年04月30日

今日の一問(医師国試96-H-62、血管性浮腫)



おはようございます。
594編集部のマッ君(まっくん)です。

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今日は、すっきりしない天気です。

一昨日のプチ復習です。

第108回 G問題 No.47
60 歳の男性。
本日夕方からの下口唇の腫脹と軽度の呼吸困難を主訴に来院した。
咽頭痛や嚥下時痛はない。
高血圧がありアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を服用中である。
脈拍 72/分。血圧 130/80mmHg。
呼吸数 15/分。
SpO2  97%(room air)。
 
まず行うべき検査はどれか。
 
a(×、5%) 頸部 CT
b(×、9%) パッチテスト
c(○、60%) 喉頭内視鏡検査
d(×、5%) 血清補体価測定
e(×、20%) リンパ球刺激試験


やはり、喉頭浮腫による呼吸困難に対して気道確保がファースト・チョイスということで、cの「喉頭内視鏡検査」が正解でした。
意外と解答がバラけ、特に、eのリンパ球刺激試験(DLST)に引っ張られた人が多かったようです。

キーワードは、
1)ACE阻害薬
2)下口唇の腫脹
3)呼吸困難

診断名は「血管性浮腫(クインケ浮腫、Quincke浮腫)」。


ググってみると、厚生労働省の「重篤副作用疾患別対応マニュアル」の「過敏症」の中に、「血管性浮腫」を発見。 

詳細は全文を読んでください。
 ↓ ↓ ↓
血管性浮腫」(pdf)


以下は、上記マニュアルの抜粋です。

1)下口唇の腫脹

血管性浮腫の表3

ズバリ、そのもの。


2)血管性浮腫の原因
血管性浮腫の表

血管性浮腫の表2


3)ACE阻害薬による発生機序と特徴
ACEによって分解されるブラジキニンが、ACE阻害薬によってACEが阻害されるため、ブラジキニンが分解されず、その作用が遷延ないし増強し、結果的に血管性透過性の亢進をもたらし血管性浮腫が発症する。

初発症状として口唇、口腔内の違和感や腫脹として出現することがある。咽頭や喉頭に腫脹が出現することが他の薬剤性血管性浮腫よりも多く、気道閉塞のため挿管や気道切開を必要とした症例や死亡例も報告されている。 

4)ACE阻害薬による副作用発生頻度

内服患者の0.1〜0.5%


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日々、勉強です。

「医師594」データベースで検索しても、血管性浮腫は1件もヒットしませんでした。

手元のデータベースで検索すると、ありました1件

トライしてみて下さい。

第96回 H問題 No.62

血管性浮腫について正しいのはどれか。3つ選べ
 

a 強いかゆみを伴う。

b 皮膚に膨疹を起こす。

c 腹痛や下痢を起こす。

d 喉頭浮腫を起こす。

e フロセミドが有効である。



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合ってましたか?

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今日は動画がないので、サクッと解説。
 
a(×) 強いかゆみを伴う。
  → 痒みは乏しい。 
b) 皮膚に膨疹を起こす。
  → 蕁麻疹と共通。 
c) 腹痛や下痢を起こす。
  → 蕁麻疹、呼吸器症状のほか、腹痛・下痢・嘔気・嘔吐などの消化器症状あり。 
d) 喉頭浮腫を起こす。
  → 口腔、咽頭、喉頭の腫脹が疑われる場合は喉頭浮腫に進展する恐れあり。 
e×) フロセミドが有効である。
  → 喉頭浮腫が疑われたら気道確保。そのほか、副腎皮質ホルモン、抗ヒスタミン薬、エピネフリン、C1エステラーゼインヒビター。 利尿薬のフロセミドは無効。


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遺伝性の血管性浮腫(Hereditary angioedema;HAE)については、HAE情報センターのサイトに詳説されているので、そちらをご覧下さい。
専門医の動画解説もあります。
 ↓ ↓ ↓
HAE情報センターのHP


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2014年04月28日

今日の一問(医師国試108-G-47、ACE阻害薬服用中。下口唇の腫脹と呼吸困難)



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MAC(マック)の東田先生による「第108回医師国家試験を振り返って」ですが、YouTubeの再生回数が1,100回を超えました。ご視聴ありがとうございます。
まだの方は、下記リンクからどうぞ。

https://www.youtube.com/watch?v=7jnwm4GQCqI


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まずは、プチ復習。

 46 歳の男性。全身倦怠感、発熱および左季肋部違和感を主訴に来院した。
4年前に慢性骨髄性白血病の慢性期の診断で1年間イマチニブ治療を受けていた。
その後3年間受診せずそのままにしていた。
末梢血血液検査で白血球 30,400、骨髄芽球が 56%であった。
末梢血白血球 bcr/abl FISH 法検査の写真を示す。

4年前と比較し、現在の患者の所見として考えられるのはどれか。
 
a(×、6%) 脾腫の縮小
b(×、9%) 血小板数増加
c(×、12%) 骨髄細胞数減少
d(○、59%) 染色体付加異常の出現
e(×、14%) 好中球アルカリフォスファターゼ低値


正解はdの「染色体付加異常の出現」でした。

東田先生が執筆された「iMedicine 5.血液」(p.189)からの図を転載します。
CMLの経過がよく分かります。

pk090CMLの進展様式new



 iMed血液 「iMedicine
  第5巻 血液」

 (Amazon)

 






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そして、医師国家試験初登場のFISH法。医師594の過去問データベースにも出てきません。

蛍光 in situ ハイブリダイゼーション法。

すごい検査があるんですね。

医学の進歩は素晴らしい。

北海道大学病院検査部・輸血部のHPが簡潔に画像付きでまとめているので、そちらをご覧下さい。
↓ ↓ ↓
北海道大学病院検査部・輸血部
 


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では、いつものように、「今日の一問」

今日は、アレルギー・膠原病領域からです。


第108回 G問題 No.47

60歳の男性。

本日夕方からの下口唇の腫脹と軽度の呼吸困難を主訴に来院した。

咽頭痛や嚥下時痛はない。

高血圧がありアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を服用中である。

脈拍 72/分。血圧 130/80mmHg。

呼吸数 15/分。SpO2 97%(room air)。

まず行うべき検査はどれか。

a 頸部 CT

b パッチテスト

c 喉頭内視鏡検査

d 血清補体価測定

e リンパ球刺激試験




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では、例によって、MACのYouTube動画(5分2秒)で解説をご覧ください。 





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2014年04月27日

今日の一問(医師国試106-C-6、運動発達が正常な4か月の乳児)



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プチ復習(慢性骨髄性白血病CML)と動画解説は、明日(月)アップします。

今日は、ちょっと寄り道です。

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親しい女性から嬉しいお便り。

「子供がハイハイを始めました。」
 
かわいいですよね〜、この頃。

重力に逆らって動けるヨ・ロ・コ・ビ!!

まぁ、子供はそんなこと考えてないでしょうけどね。

うちの子供は、このハイハイを異常なスピードで行うことができて、「チョー高速ハイハイ」と名付けておりました。

8畳間の片隅に子供を置いて、対角線上の片隅から子供の名前を呼んでは、この「チョー高速ハイハイ」をやらせて楽しむ毎日。

8畳間の対角線って、約5m。

「5m」の距離の目安として世間ではよく使われるらしいです(初めて聞いたぜ)。


はいはい


あまりに面白いので、一日10回はやらせてました。

毎晩50mか。

遠い昔の話だけど、息子よ、すまなかった。




このブログを読まれている皆さんは、ご自分がハイハイをしたときのことを覚えてますか?

えっ!

そんなこと!

覚えてないですよね。普通は。





でも、こんなことを書いている人がいます。

 永いあいだ、私は自分が生れたときの光景を見たことがあると言い張っていた。
 それを言い出すたびに大人たちは笑い、<中略> 笑う大人は、たいてい何か科学的な説明で説き伏せようとしだすのが常だった。
 そのとき赤ん坊はまだ目が明いていないのだとか、たとい万一明いていたにしても記憶に残るようなはっきりした観念が得られた筈はないのだとか、子供の心に呑み込めるように砕いて説明してやろうと息込むときの多少芝居がかった熱心さで喋りだすのが定石だった。…
 
三島由紀夫著「仮面の告白」冒頭からの引用です。

いや、脱帽!

さすが。





胎内記憶っていう概念も、今ではあるそうですからね。

素直に信じます。





横道にそれました。





医師国家試験や共用試験の中で必ず問われる「小児の成長と発達」。

苦手という話を時々聞きますが、これって多分、乳児の頃の記憶がないからじゃないですかね。

医学生でお子さんを持っている方も少ないでしょうしね。

幼少期の甥っ子、姪っ子が近くにいる場合は、その子のことを思い出しながら問題を解いているんでしょうか。


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では、「はいはい」つながりで、「今日の一問」

医師594の過去10年のデータベースで調べても一問しか検索でひっかかりませんでした。


第106回 C問題 No.6 

運動発達が正常な4か月の乳児が可能なのはどれか。

a お座り

b 頸 定

c つかまり立ち

d 寝返り

e はいはい



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合ってましたか?

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正解は、bの「頸定」でした。

a お座り(7〜8か月
b 頸定(3〜4か月
c つかまり立ち(9か月
d 寝返り(5〜6か月
e はいはい(8か月

イイこと思いつきました。

はいはい畳間でか月。 

皆さん、ご唱和下さい。

はいはい畳間でか月。 

「8畳間」は余分な気がしてきました。

はいはいか月。 

よしっ


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頸定(首のすわり)は、大体3〜4か月。

では、3〜4か月までに消失する反射と言えば、





これです。

↓ ↓ ↓

モロー103-E-30

急に支えを外すと、ビックリするじゃないか、こら!」反射。





Moro反射です。

Moro反射の消失とともに、頸定(首がすわる)が見られるようになり、首を自由に動かせるようになる」そうですね。理屈がつながっているんですね。

知りませんでした。

 
YouTube動画もありました。
便利な時代です。
 ↓ ↓ ↓

 


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医師594では、ユーザーのミナカタしぇんしぇいさんが作った「成長・発達の一般問題集」が大変好評なので、是非お試し下さい。

医師594の良いところは、毎回選択肢の順番がシャッフルされること。

紙上で過去問を解いていると、問題を見ただけで正解の選択肢の場所まで記憶してしまうようです。

ですから、真の実力試しに「医師594」はもってこい、なのであります。

みなかた


今晩はブイヤベースを私が作るので、食材調達に行って参ります。

では、また明日。

さいなら〜。

2014年04月26日

今日の一問(医師国試108-A-29、4年前にCML慢性期と診断)




おはようございます。
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早速、昨日の問題のプチ復習です。

診断はLewy(レビー)小体型認知症(DLB)でした。

【第108回国試 A問題 No.38】

78 歳の女性。手指振戦と動作緩慢とを主訴に来院した。
1年前から手指の震えが出現し、次第に動作が緩慢になっていた。
半年前から物忘れを自覚していた。
1か月前から、誰もいないのに「人が座っている」と訴えたり、「蛇がいる」と怖がったりするようになったため、1週前にリスペリドンを少量投与したところ、四肢の筋強剛と流涎とを認めるようになった。

この疾患にみられるのはどれか。 

a(×、3%) 側頭葉内側の萎縮

b(×、7%) 後頭葉の糖代謝の亢進

c(×、40%) 後部帯状回の血流低下

d(×、9%) 心臓交感神経機能の亢進

e(○、41%) 基底核ドパミン取り込みの低下



c(後部帯状回の血流低下)とe(基底核ドパミン取り込みの低下)を選んだ人がほぼ同数。

DLBは、SPECT・PETでは、後頭葉の血流低下や代謝の低下を認めるので、cは「×」。

診断基準を掲載しますので、確認してください。

DLB診断基準2



そして、Lewy小体のLewyは、ドイツの神経学者Frederich Heinrich Lewy博士です。

Lewypic
↓ ↓ ↓
http://openwetware.org/wiki/BIO254:LewyBody


また、「レビー小体型認知症家族を支える会」のHPにもLewy小体の画像とともに、わかりやすい記述がされているので、リンクを貼り付けておきます。
lewy
↓ ↓ ↓
「レビー小体型認知症家族を支える会」


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では、いつものように、「今日の一問」

第108回のA問題は、難しい問題続出で、受験された方は大変だったのでは……。
初日のA問題でこの難易度だと、そのあとに続くB問題以降はまさに戦々恐々ではなかったでしょうか。

研修医D男-03s



第108回 A問題 No.29
 

46 歳の男性。全身倦怠感、発熱および左季肋部違和感を主訴に来院した。

4年前に慢性骨髄性白血病の慢性期の診断で1年間イマチニブ治療を受けていた。

その後3年間受診せずそのままにしていた。

末梢血血液検査で白血球 30,400、骨髄芽球が 56%であった。

末梢血白血球 bcr/abl FISH 法検査の写真を示す。

108A29

 

4年前と比較し、現在の患者の所見として考えられるのはどれか。 

a 脾腫の縮小

b 血小板数増加

c 骨髄細胞数減少

d 染色体付加異常の出現


e 好中球アルカリフォスファターゼ低値


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合ってましたか?

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では、例によって、YouTube動画(9分31秒)で解説をご覧ください。 


 


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2014年04月25日

今日の一問(医師国試108-A-38、手指振戦と動作緩慢の78歳女性)



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今日の私の無知

随分暑くなってきました。汗ばむくらいです。

常夏(とこなつ)というコトバは知ってます、もちろん。
いろいろな歌詞にも出てきて有名だし、「常夏の島」とか旅行パンフにもよく出てくるし。


では、


常春


ん、「じょうしゅん?」「つねはる?」



常春(とこはる)ってコトバがあるんですね。いや〜、もぅビックリ。

本を読んでいて誤植かと思って検索したら、ちゃんと出てきました。


そして、新たに

「夏 ♪ 夏 ♪ 夏 ♪ 夏 ♪ 常夏 ♪ ♪ ♪ 」

だと思ったら、

「夏 ♪ 夏 ♪ ナツ ♪ ナツ ♪ ココ夏 ♪ ♪ ♪ 」

ショックです。日々、勉強です。


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さて、昨日の問題はいかがでしたか?

神経性食思不振症は、過去問では比較的「点を取りやすい」一般問題だと思い、安心した貴方!

うーん

うーん

うーん

ちょいと難しいのでないかい、これは。

神経性食思不振症について正しいのはどれか。3つ選べ。
a(○、94%) 強迫行為を示すものが多い。
b(×、34%) 安静時にも頻脈であることが多い。
c(×、20%) 過食・嘔吐を伴うものは含まない。
d(○、73%) 抑うつの合併が高率に認められる。
e(○、75%) 我が国では10年以内に約10%の患者が死亡する。
       

選択肢bの「頻脈」は、神経性食思不振症の引っかけ選択肢として過去に3回ほど登場してます。

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「医師594」の過去問検索で「神経性食思不振症」を調べて、比較してみてね! 

Dr.東田の以前の著作からの引用を貼り付けます。

神経性食思不振症では、極端なやせにより甲状腺ホルモンの末梢における代謝が変化し、サイロキシン(T4)が末梢において脱ヨード化を受ける時に、T3の産生を少なく、逆にreverse T3の産生を多くするため、いわゆるlow T3 症候群をきたし、その結果、代謝が低下し徐脈傾向となる。 


厄介なのは「e 我が国では 10 年以内に約10%の患者が死亡する」でしょうか。

厚生労働省の「みんなのメンタルヘルス」には、下記の記載がありました。
ANの転帰については、軽度で一過性のものもあれば、重篤で長期的なものもあります。わが国における調査では、初診後4〜10年経過した患者さんを調べたところ、47%が全快、10%が部分回復、慢性化36%、そして死亡 7%でした。(みんなのメンタルヘルスより)

サイトはこちらです → 「みんなのメンタルヘルス



診断基準と合併症も貼り付けておきますね。(いずれも「プライマリケアのための神経性食欲不振症のガイドライン」より)

神経性食思不振症の診断基準


神経性食思不振症ガイドライン



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では、続いて「今日の一問」。 

【第108回国試 A問題 No.38】

78 歳の女性。手指振戦と動作緩慢とを主訴に来院した。

1年前から手指の震えが出現し、次第に動作が緩慢になっていた。

半年前から物忘れを自覚していた。

1か月前から、誰もいないのに「人が座っている」と訴えたり、「蛇がいる」と怖がったりするようになったため、1週前にリスペリドンを少量投与したところ、四肢の筋強剛と流涎とを認めるようになった。
 

この疾患にみられるのはどれか。

a 側頭葉内側の萎縮

b 後頭葉の糖代謝の亢進

c 後部帯状回の血流低下

d 心臓交感神経機能の亢進

e 基底核ドパミン取り込みの低下

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ボタンをポチッと押して貰えたでしょうか?

合ってましたか?

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では、例によって、YouTube動画(15分22秒)で解説をご覧ください。 





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at 22:56|Permalink神経